質問9
当方、500床の一般病院で、従前より画像診断管理加算２を算定しています。放射線科医は3名勤務しています。専門医は私1名（以下専門医をA、その他の放射線科医をB,Cと書きます）。いうまでもなく、画像診断管理加算に関わる“専ら画像診断を担当する医師”はAです。
当院は、地域医療連携を進めており、近隣の開業の先生方からのCTやMRI、ときに核医学検査の依頼があり、放射線科外来を窓口として患者さんを受け入れています。
検査の流れはおよそ次のようです。

１）開業医（以下Dと書きます）から、予め打ち合わせた日時に紹介状を持った患者が放射線科外来を受診する。
２）放射線科医（A,B,C）のいずれかが外来で患者を診察し、該当する画像診断の指示を出す。
３）当該画像検査を実施する。
４）画像検査の結果を読影する。全て専門医Aの監修の下に読影がなされ、Aの電子署名がはいったレポート（もちろんBやCとの連名の場合もある）が作成されて、さらに電子カルテ上に転記される。
５）この結果をふまえ、放射線科医（A,B,C）のいずれかが、開業医D宛の返書を作成して送付する。

さて、従前の画像診断管理加算の場合、“専ら画像診断を担当する医師が診断を行い、読影結果を文書により主治医に報告した場合に算定する”と規定されておりました。
当院での上記のような流れで、当然のことながら、放射線科外来患者として初診料、撮影料等とともに、画像診断管理加算２を算定しています。専門医会のホームページ上でも、このような場合に画像診断管理加算が算定できるとなっています（診療報酬質問箱３）。

今回の改定では、上記の部分が、“専ら画像診断を担当する医師が診断を行い、読影結果を文書により当該専ら画像診断を担当する医師の属する保険医療機関において当該患者の診療を担当する医師に報告した場合に算定する”という表現になりました。この規定をそのまま運用すると、上記の流れの場合、放射線科医BまたはCが患者を診察して指示を出し、それに対してAがレポートを書いた場合は問題ないわけですが、Aが患者を診察して指示を出し、それに対してAがレポートを書いた場合（つまり自分自身のオーダに対してレポートを書くということになります）は、画像診断管理加算が算定できないことになってしまいます。
そこで、4月から、患者さんを外来で診察するのは必ずA以外の医師がおこない、レポートについては、Bが出したオーダに対してはAまたはA+Cの電子署名入りレポートを、Cが出したオーダについてはAまたはA＋Bの電子署名入りレポートを作成するようにしています。電子カルテなので、カルテの記載および指示を出した医師名は確実に記録されており、あとあと監査などで指摘されても言い逃れができないという背景もあります。
はたして本当にこのような運用をしなければならないのでしょうか？
それともAが外来で患者さんを診察して指示を出し、それに対して自分自身が読影レポートを作成した場合にも管理加算がとれるのでしょうか？
ちなみに、Aが外来で患者さんを診察するとしても、総勤務時間にしめる割合は僅かであるので、“勤務時間の大部分において画像情報の撮影又は読影に携っている者”という規定は十分にクリアーできる状況です。
この点についてご教示いただければ幸いです。よろしくお願いいたします。

回答

回答9
先生のご指摘の点は放射線科の外来業務の定義がはっきり確率されてない現状にあっては、その解釈によっては先生のご心配のように指導される可能性があります。
ただ画像診断加算の趣旨が、他科医師の外来診察、入院診療の主治医となることによる診療報酬をえる業務とは異なる業務を行う放射線診断医あるいは画像診断管理体制に対するインセンテイブであることを考えると、放射線科医の外来診療に対して、他科同様の外来診療費をとった上に加算料を算定するのは理屈に合わないといった解釈になる可能性が高いのではないでしょうか？そういった趣旨をこめて今回の改正で‘院内診療科の医師にレポートを返した場合‘といった縛りができているのだと思います。
ちなみに私どもの施設では地域医療支援病院の基準をとっていますが、この基準の中に診断機器の共同利用の項目がありますので、他院からの検査依頼にかんしては、この項目での別扱いにしており、検査枠に地域医療連携枠を設置し、地域医療連携室と依頼施設の間で検査日程をきめてもらい、検査当日専門医が面会し、撮像法、アレルギーチェックなどを行い、検査施行、終了後ははレポートを連携室から依頼施設に郵送といった手順で、この枠ない関しては初診料、加算はとっていません。その代りこのことにより地域医療支援病院にまつわるもろもろの加算がとれますので、こういった方式をとっています。
通常の紹介患者の形式をとるなら、初診料、紹介加算、返事を返す時の診療情報提供料、画像診断料などをとり加算は算定しないといった方向でいかれたらいかがでしょうか？その際専らという条項についてはわずかな％にしかならないでしょうからたぶん大丈夫だと思います。はっきりした責任ある答になってないかもしれませんが、現状における私の解釈です。