１．解答：ａとｃ
ａ：誤　放射線診療従事者の実効線量限度は　(1)５年で１００ｍＳｖ　(2)年間で５０ｍＳｖ　(3)女子にあっては３か月で５ｍＳｖ　(4)妊娠中の女子にあっては出産までの内部被曝１ｍＳｖのいずれをも超えないことが必要。
ｂ：正　
ｃ：誤　皮膚の等価線量限度は年間５００ｍＳｖ。
ｄ：正　
ｅ：正

２．解答：ａとｂ
ａ：正　体格にもよるが、一般的には成人と同じ線量では臓器線量は２〜５倍となる。
ｂ：正　「最も重要」なのはこの２つである。
ｃ：誤　小児ではｍＡｓは適切に減らすべきである。
ｄ：誤　自動照射制御の略称はメーカーごとに異なるが、いずれも被曝低減に有効。
ｅ：誤　ヘリカルピッチのことと思われるが、ピッチを減少させる（＝テーブルの移動速度を遅くする）ことは被曝線量の増加に直結する。

３．解答：ｂとｄ
ａ：誤　UNSCEAR 2000 の資料によれば頭部CTの実効線量は平均2.2mSv。西澤かな江ら(日医放会誌64:151-158,2004)によれば平均2.4mSv。
ｂ：正　前問ｄ参照。小児に限らず自動照射制御は被曝低減に有効である。
ｃ：誤　部位によって被曝する臓器が異なり、それぞれの感受性が異なるために実効線量は変化する。
ｄ：正　前問ｅ参照。
ｅ：誤　診断レベルの放射線被曝は妊娠中絶の合理的理由とはならない。

5．解答：ａとｃとｅ

6　.解答　bとc
解説　
　アポトーシスとは能動的な細胞崩壊現象を意味し、受動的な細胞崩壊現象であるネクローシスとは異なる細胞死の形態を定義する言葉である。アポトーシスは、その引き金となる要因の違いにより、それぞれ異なる機構によって複雑に制御されているとされる。アポトーシスを誘導する細胞内シグナル伝達経路には(1)ｐ53を介する経路、(2)Bcl-2ファミリーを介する経路、(3)Fasを介する経路、(4)スフィンゴミエリン/セラミドを介する経路、(5)Caspaseを介する経路などが言われている。
　設問の選択肢に示されたものは、いずれもアポトーシスに関連する遺伝子蛋白であるがアポトーシスに促進的作用するものと抑制的に作用するものとが混在している。設問の趣旨からすると抑制的に作用する蛋白を選択すればよいものと思われる。
　BaxとはBcl-2結合蛋白であり、Bcl-2ファミリーのなかでアポトーシス促進因子群に分類されている。
　WAF1は細胞周期をＧ１期に停止させる効果をもちアポトーシスに抑制的に働く。
　Bcl-2は上述のごとくBaxと結合し、その作用に拮抗してアポトーシスに抑制的に働くが、Caspaseに切断されてBax様のアポトーシス促進因子にもなる。
　Caspase familyは、アポトーシスの主要な実効因子の1つとされている。
　FasはTNF/NGF受容体ファミリーに属する膜貫通蛋白であり細胞内にアポトーシスのシグナルを伝える。
よって、抑制的に働くWAF1、Bcl-2が正解と思われる。

7.　解答　e
解説
　EGFは５３個のアミノ酸からなるペプチドで細胞増殖・分化・生存因子とし
て知られている。
　その受容体となる受容体型チロシンキナーゼEGF受容体(EGFR) ファミリーは、別名ErbBファミリーとも呼ばれ、現在４種が明らかにされており、ErbB1(EGFR), ErbB2, ErbB3, ErbB4と名付けられている。
　ErbBファミリーのうちErbB1(EGFR) は非小細胞肺癌、胃癌、大腸癌、前立腺癌、頭頸部癌、乳癌など、ErbB2（Her2/neuとも呼ばれる）は乳癌、胃癌、卵巣癌、膀胱癌など多くの上皮系腫瘍に発現、または過剰発現していることが知られており、癌の増殖、血管新生、浸潤、転移といった進展機構にかかわっているとされる。そして、これらの受容体のシグナル伝達阻止は治療効果に結びつける格好の標的分子とされている。
　トランスツマブ（ハーセプチン）はErbB2（Her2/neu）を特異的に認識し結合するモノクローナル抗体でありHer2過剰発現が確認された転移性乳癌の治療薬として使用される。その作用機序としては、Her2に結合しシグナル伝達を阻害すること、マクロファージやＮＫ細胞による抗腫瘍効果をもたらすことなどが想定されている。
　ゲフィチニブ（イレッサ）はＥＧＦＲを標的にした薬剤であり、手術不能又は再発非小細胞肺癌に対する治療薬として使用される。EGFRチロシンキナーゼATP結合部位においてATPと競合的に結合することによりチロシンキナーゼ活性を阻害し，EGFRの自己リン酸化を阻害することで，癌増殖のシグナル伝達を遮断するとされている。

上記よりaからdの選択肢は正しいと思われる。
選択肢eは‘活性化’が‘阻害’の誤りと思われる。

8.　解答　d
解説
　分割照射法は1回1.8-2Ｇｙ/日・週5日で照射を行うConventional fractionationを基本とするが、より高い局所制御とより少ない晩期障害を目指すために種々のAltered fractionationが提唱され、様々な臨床試験にてその効果が検討されている。Altered fractionation はHypofractionation、Split‐course radiation therapy、Hyperfractionation、Accelerated fractionationなどに大別される。

　選択肢aのHyperfractionationは一回線量を少なくして（1.15-1.2Ｇｙ）、4-6時間以上の間隔をあけて1日に2−3回の照射を行う方法である。
　ＬＱモデルで定義するα/β値は一般に早期反応組織（皮膚、粘膜、腸管、骨髄など）で大きく、晩期反応組織（中枢神経、肝、腎など）では小さい傾向を示す。線量生存率曲線でみると早期反応組織に比べ晩期反応組織で曲線の屈曲が強く、一回照射線量が増加するに従って生存率の低下（障害発生率の増加）が顕著になる傾向を示す。ゆえに、総照射線量が同じ場合、分割回数を増やし一回照射線量を少なくすれば、早期反応組織に比べ晩期反応組織で障害発生率がより低減することが期待できると解釈される。このことから、腫瘍組織のα/β値が早期反応組織と同等であると考えた場合、分割回数を増やし一回照射線量を少なくすることで腫瘍に対する効果をあまりそこなわずに晩期障害を軽減できる可能性が示唆される。そして、晩期障害が軽減できれば、その分、総線量の増加が可能になり、腫瘍に対する効果をより高めることが期待できる。
　このような考察がHyperfractionationの理論的背景のとなっており、この選択肢は正しいとおもわれる。
　選択肢bのAccelerated fractionationは1回線量をConventional fractionationと同等にして、1日2−3回照射する方法である。治療期間の短縮が図れるため腫瘍の再増殖を少なくして制御率を高める効果が期待できるが、反面、急性障害も増強してしまう欠点がある。この選択肢も正しいとおもわれる。
　選択肢cは分割照射の意義について問うているものとおもわれる。
　放射線治療の際に考慮すべき生物学的現象のうち重要な４項目、回復(Recovery)、低酸素細胞の再酸素化(Reoxygenation)、腫瘍細胞の同調と再分布(Redistribusion, Reassortment)、再生(Repopulation)をとりあげて、英語の頭文字をとり４Ｒと称する。Conventional fractionationに限ったことではないが分割照射の意義を裏付ける根拠となっている。よってこの選択肢も正しいとおもわれ
る。
　選択肢dのHypofractionationとは1回線量を多くして（4-8Ｇｙまたはそれ以上）、治療期間の短縮を狙った方法である。1回線量が多いため晩期障害を増強する危険性をはらむが、対象疾患によっては好成績も報告されている。通常の光子線治療を想定した場合、1回線量を変化させてもＬＥＴなどの線質指標が変わるわけではないので、この選択肢の組み合わせは正しいとはいえないようにおもわれる。
　しかし、炭素イオン線などの高ＬＥＴ線のよる治療では分割照射の意義が乏しく、Hypofractionationによる治療が積極的に行われているのも事実である。
　解釈の仕方によっては、この選択肢も誤りとはいえず悩ましい問題ですが、必ずしも高ＬＥＴ線でなければ行えない治療法ではないので誤りと判断する。
　選択肢eは低線量率効果に関する問題である。
　一般的に、線量率が高くなるほど生物学的効果が強くなり、線量率効果と呼ばれる。しかし、線量率がある範囲内では、この関係が成り立たないか、逆の現象が観察されることがあり、逆線量率効果や低線量率効果などといわれている。このような現象を説明する生物学的根拠として、低線量率照射でも細胞周期のＧ２同調が十分に起こることや、低線量率照射でむしろ酸素増感比が低下することを示す実験データがある。しかし、詳細については不明な点も多く、その成因には修復、細胞周期の同調、そしておそらく再酸素化等が複雑に関与しているものと推察されている。
　この選択肢も正しいと思われるが、再酸素化の関与についてはどう解釈するか微妙である。
　正解をdとしましたが、eかもしれません。難しい問題とおもいます。

９.　解答　b
解説　「直線加速器による体幹部定位放射線治療」医科点数表解釈の注釈より
　（施設基準通知）
・　放射線科を標榜している保険医療機関であること。
・　放射線治療を専ら担当する常勤の医師（放射線治療の経験（直線加速器またはマイクロトロンによるによる）を５年以上有するものに限る。）及び放射線治療に関する機器の精度管理等を専ら担当する者（診療放射線技師、医学物理士等）（これらは、原則として常勤とする。ただし、医学物理士については非常勤を許容する。）、放射線治療を専ら担当する診療放射線技師（直線加速器またはマイクロトロンによる放射線治療の経験を５年以上有するものに限る。）がそれぞれ１名以上いること。
＊「放射線治療を専ら担当する診療放射線技師」は追加項目です。放射線治療現場に放射線治療を専ら担当する診療放射線技師がいることは当然であるため当該記載には明記されておりませんが、届出書添付書類にはこれら２者の項目があります。ここで、「放射線治療を専ら担当する診療放射線技師」と「放射線治療に関する機器の精度管理等を専ら担当する診療放射線技師」は必ず異なる者でないといけませんので十分ご注意ください。
・　当該管理を行うために必要な次に掲げる機器、設備を備えていること。
1. 直線加速器（マイクロトロンを含む）
2. 治療計画用CT装置（治療専用CTでなくとも良いが、診断用CTを用いる場合はフラット天板を用いる。）
3. 3次元放射線治療計画システム
4. 照射中心に対する患者の動きや臓器の体内移動を制限する装置（具体的には、シェル、ボディフレーム、照射装置一体型CT、照射中透視、呼吸同期装置、動体追跡装置などである。各施設毎に、これらの装置を用いて照射中心に対する患者の動きや臓器の体内移動をどの程度制限出来ているか基礎的データと照射ごとの記録をしておく。）
5. 微小電離箱線量計または半導体線量計（ダイヤモンド線量計を含む）および 併用する水ファントムまたは水等価個体ファントム上記のような施設基準が提示されている。
選択肢bの3年は5年の誤りと思われる。

１０．解答　a
解説
　放射線治療品質管理に関する問題である。
　「山形大学病院における過小照射事故の原因及び再発防止に関する調査報告書」によると、今後の事故の再発防止策としていくつかの提案がなされている。
その中には診療現場での対策として、
*治療計画装置に入力されているビームデータに入力エラー等がないか再確認する。
*MU 値の算出においては、治療計画装置の出力を手計算などでチェックする。できれば計算は複数の人間により独立して行い、結果を相互に確認することが望ましい。
*実測に基づく投与線量の検証を励行する。
学会・行政のとるべき対策として、
*各病院において放射線治療QA 担当部門の設置が必要であり、また、QA 担当部門には、そのための専門家（（社）日本医学放射線学会認定の医学物理士など）を配置せねばならない。
などの項目が提案されている。

　選択肢bからeはこれらの項目に該当し正しいと考えられる。
　選択肢aは検証の重要性を軽視した内容であり、誤りとおもわれる。

11．解答 e
a. b. GTVとは，画像や触診，視診で確認できる腫瘍体積を意味し，これには原発巣，リンパ節転移，あるいは遠隔転移巣が含まれる．
c. CTVとは，GTVおよびその周辺の顕微鏡的な進展範囲，あるいは所属リンパ節領域を含んだ照射すべき標的体積である．
d. ITVとは，CTVに呼吸，嚥下，心拍動，蠕動などの体内臓器の動きによる影響をインターナルマージン（IM; internal margin）として含めた標的体積を意味する．
e. PTVはさらに毎回の照射における設定誤差（SM; set-up margin）を含めた標的体積を意味する．
　リスク臓器にIMとSMを考慮した体積をPRV (planning organ at risk volume)という．よって誤りはe
（参照：放射線治療ガイドライン2004）

12．解答　c or d ?
a. 正
b. 正
c. 誤？　資料によっては炭素線のfalloffが急峻になっているものもあるが．．
d. 正？　ブラッグピークを有するため線量分布がよいので障害が少ないと考えるのであろう．
e. 正

13．解答 d

14．解答　わかりません

15．解答　c
　10MeV以下の電子線の場合では表面線量は約80〜90%である．この場合，選択肢で当てはまるのは c となる．

16.術中照射について誤っているのはどれか。１つ選べ。
a.一回照射になる。
　正。手術中に主に電子線を用いて一回大線量照射を行うものである。
b.病巣を正確に照射できる。
　正。照射すべきターゲット領域を肉眼で確認できるため、正確に照射できる。
c.bolusを使用することもある。
　正。Build upおよび病巣背面の正常組織の線量を減らす目的で、生食で湿らせたガーゼ等をbolusとして使用することがある。
d.膵癌切除不能例では長期生存に役立つ。
誤？。局所進行膵癌に対して術中照射単独での生存率延長は証明されていないが、術中照射に外照射を加える方法で生存率延長がみられた。しかしながら、それでもＭＳＴで7-16ヶ月、２年生存率で14-22％であり、長期生存に役立つ、として良いかどうかは疑問である。
e.病巣が80%以上の線量域に含まれる様にする。
正。照射ターゲットが80-90％線量域に含まれるように電子線のエネルギーを選択すべきである。注、処方線量として90％線量で評価する場合とピーク線量で評価する場合がある。

17. 術中照射について誤っているのはどれか。２つ選べ。
a.直視下で消化管を避けられ、therapeutic ratioが向上する。
　正。術中照射の目的であり、最大のメリットである。
b.生存率向上への寄与など、外照射単独との治療効果の比較は困難である。
　正。術中照射と外照射単独とのＲＣＴはなされたことがない。
c.骨盤や後腹膜照射では末梢神経への一回大線量照射による晩期障害が問題となる。
　正。太い末梢神経への大線量の照射はさける様に注意すべきであろう。
d.開創による高線量率組織内照射は、電子線照射よりも均一な線量分布が得られる。
　誤。一般的に小線源治療よりも電子線照射の方が均一な線量分布を得られる。
e.術中照射による一回大線量照射は分割照射と比較して、腫瘍内の低酸素細胞の治療に有効である。
　誤。一回大線量照射においても低酸素細胞は放射線抵抗性であり、低酸素細胞増感剤の使用が研究されている。

18.定位放射線治療の適応でない疾患はどれか。２つ選べ。
a.直径2.5cmの脳動静脈奇形
良い治療適応である。
b.直径3.5cmの転移性脳腫瘍
　適応である？　定位的放射線治療の適応症例は直径3cmまで、とされているが、このサイズの腫瘍に対しても定位的に分割照射（ＳＲＴ）で治療できるとする意見もある。
c.直径1.5cmの聴神経鞘腫
良い治療適応である。
d.肺線癌（野口type B）
　適応でない？　野口type Bが疑われるGGOが定位放射線治療の適応かどうか、という問題と考える。小さなGGOについては、通常は手術の適応あるいは経過観察と考えられ、定位放射線治療の適応にはならないと思われる。
e.直径が2.5cmの膠芽腫
　適応でない。　膠芽腫の治療においては通常腫瘍摘出術後に拡大局所照射を行った後、局所のBoost照射を行うのが標準的とされている。Boost照射の際、膠芽腫の中心部のみSRSあるいはSRTで行うという試みは見られるが、標準的治療とはなっていない。

19.直線加速器による体幹部定位放射線治療について誤っているのはどれか。２
つ選べ。
a.線量を集中させるために５から７方向のnon-coplanar照射となる。
　正。Non-coplanarの多門や多軌道回転、あるいは両者併用での照射となる。
b.処方線量はhypofractionationになることが多い。
　正。体幹部の定位的放射線治療において、決まった分割法はなく、１週間ほどの期間で4~5 回照射、１回線量10~12Gyの分割法をとる施設が多い。現在行われている早期肺癌に対する定位的放射線治療の多施設共同研究では48Gy/4分割の照射が行われている。
c.体幹部定位放射線治療では照射中心の固定精度は7mm以内。
　誤。照射中心の固定精度が5mm以内であることを要求されている。
d.スライス厚5mm以下のＣＴ画像を用い標的体積の治療計画を行う。
　正。できるだけ薄いスライス厚の方が良いが、少なくとも5mm以下は必要であろう。
e.肺腫瘍の治療にはボディーフレームと呼吸同期システムは必須である。
　誤。直線加速器による定位放射線治療に関する施設基準で要求されているのは、照射中心に対する患者の動きや臓器の体内移動を制限する装置であり、ボディーフレームや呼吸動機システムは必須ではない。

20.脳腫瘍について正しいのはどれか。１つ選べ。
a.膠芽腫の放射線治療は全脳照射が原則である。
　誤。全脳照射を用いないことが推奨されている。拡大局所照射は腫瘍周囲の浮腫領域から2cm程度のCTVとする。局所照射は腫瘍周囲の浮腫領域までをCTVとする。
b.胚芽腫では必ず全脳全脊髄照射を行う。
　誤。全脳全脊髄照射はMRI等で播種が明らかな症例、および脳脊髄液の細胞診で陽性の症例に限り適応とする報告が多い。
c.髄芽腫では全脳照射を行う必要はない。
　誤。現時点では全脳全脊髄照射＋局所boostが標準と考えられている。全脳全脊髄照射の線量については化学療法との併用で線量低減の試みがある。
d.下垂体腺腫の放射線治療の晩期有害事象は後葉機能低下である。
　誤。下垂体に対する放射線治療の最も問題となる晩期有害事象として、下垂体前葉機能低下があり、年月とともに増加するとされている。
e.星細胞腫（WHO II）は腫瘍周囲浮腫から1~2cmの領域をCTVとする。
　正。Grade IIでも術後に顕微鏡レベルの腫瘍残存の可能性が高く、この制御を目的として放射線療法が行われる。この場合、腫瘤影周囲の浮腫領域から1cm程度の領域をＣＴＶとし、PTVマージンを5mm程度つけて治療。

26.解答　a
a.　誤：Ｉ期（T1N0M0、T2N0M0）症例には手術単独が標準的治療である。
b.　正：根治的放射線治療の適応となる非小細胞肺癌は、IIIA期のBulky N2症例、悪性胸水・対側肺門リンパ節転移を除くIIIB期の局所進行癌と、高齢や合併症のために医学的に手術不能と判断される早期症例である。局所進行癌の放射線治療では高齢者やPS不良例を除けば化学療法の同時併用が標準である。
c.　正：高齢者やPS不良例に対する有効な併用化学療法は確立されていない。
d.　正：Pancoast腫瘍は、狭義にはPancoast症候群を呈する肺尖部にできた腫瘍をいう。広義には、肺尖部に発生して鎖骨上窩、椎体方向へ浸潤する腫瘍を総称して用いられ、進行例にもかかわらず肺門リンパ節転移のない症例も存在する。Pancoast症候群は、腫瘍により尺骨神経支配の上肢の疼痛、同側の縮瞳、眼瞼下垂などを呈するものをいう。
e.　正：進行症例であっても放射線治療で根治が得られることがあるので、肉眼的腫瘍体積を安全な範囲で照射野に含めることができる症例では、根治的照射を検討するべきである。

27.解答　e
a.　正：90％以上の局所制御率が報告されている。
b.　正：照射中心は5mm以内の固定精度が必要であり、病巣の呼吸性移動への対処法として、腹式呼吸の抑制、呼吸同期、能動的呼吸停止システム、あるいは動態追跡などの照射技術が種々試みられている。
c.　正：
d.　正：原発巣のみへ45〜60Gy／３〜10回の短期高線量照射を行う。
e.　誤：転移のない小病巣が適応であり、早期非小細胞肺癌（Ｉ期）の手術不能例や拒否例に考慮する。

28.解答　d
a.　正：放射線肺臓炎発症のリスクを低下させるために、Ｖ20（20Gy以上照射される正常肺の体積割合）が40％を超えないよう（できるだけ35％以下になるよう）に計画することが重要である。
b.　正：脊髄線量を耐容線量以下にするため、40〜45Gyで照射野を変更している。
c.　正：
d.　誤：線量分布計算上、肺補正の有無は腫瘍と正常組織の線量分布に大きな影響を与える。できる限り実測値に近い計算アルゴリズムを用いた不均一補正を行い、三次元的な線量分布を常に検討することが望ましい。
e.　正： 治療計画においては、症例ごとに呼吸性の体内臓器移動よるinternal marginを確認し、CTVからITVを設定し、さらに必要なset-up marginを加えてPTVとする。

29.解答　c
a.　正：心臓への40Gy以上の照射例では数年を経て生じる晩期有害事象を考慮する必要がある。放射線反応は、心外膜、心筋、冠動脈、弁膜、心内膜の各部分に生じ得るが、心外膜に最も生じやすく、心外膜炎による心嚢液貯溜は長期観察例において珍しくない。
b.　正：縦隔照射を受けたHodgkin病では、40Gy以下であっても心臓の照射が広範囲であり、急性心筋梗塞による死亡例は３％前後とされている。
c.　誤：心臓への照射は、発症素因のある高齢者の心疾患を増悪させる。なお、発症素因のない若年者にも心疾患を来すと考えられているので、長期生存の期待できる若年者には注意が必要である。
d.　正：耐容線量に体積効果が考えられており、腫瘍浸潤があるとPTVに含まれる心臓の割合が増え、発症頻度の増加が予想される。
e.　正：誤作動の危険性を考慮の上、ペースメーカ本体への照射を避ける必要がある。

30.解答　c
a.　誤：EMRの適応は、深達度m1,m2、腫瘍径3cm以下、周在性2/3以下である。
b.　誤：食道は漿膜を持たないため、隣接臓器へ浸潤しやすく、悪性度が高い理由のひとつである。なお、食道の筋層は上１／３が横紋筋、下１／３が平滑筋、その間は両者の混合筋である。
c.　正：リンパ節転移の頻度はm癌5%程度に対し、sm癌では40%程度とされている。
d.　誤：化学放射線療法で現在最も有効とされているのはシスプラチンと5-FUの併用である。
e.　誤：進行食道癌に対する標準的線量は60-70Gyであり、一般的には化学療法を併用する。

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