放射線科専門医認定一次試験 解答 1〜30

1.医療被ばくで集団線量に最も影響するのはどれか。1つ選べ。

a. CT
b. PET
c. 血管造影
d. 消化管造影
e. 単純X線撮影

1.解答 a
医療被曝には医療機関の診療行為によるものと検診によるものが含まれる。国民1人あたり年間の実効線量当量は、かつて「単純X線撮影 1.47mSv、CT 0.80mSv」(放医研1995年)と検査件数の多い単純X線撮影の影響が大きいとされていたが、その後「CT検査による国民1人当たりの年間被ばく量が約十年間で三倍に増えたと推計」(放医研2004年)されおり、現在はCTによる影響が最も大きい。核医学診断、消化管造影、血管造影の影響は上記より一桁以上低い。

2.線量限度・安全管理で正しいのはどれか。1つ選べ。

a. 患者の実効線量限度は、従事者の限度の10倍である。
b. 放射線科医師の実効線量限度は、年間500mSvである。
c. 妊娠可能な女性には他の従事者とは異なる管理を適用する。
d. 核医学検査室と異なり、CT検査室には管理区域を設定しない。
 放射線を利用する研究者へは、実効線量限度は適用しない。

2.解答 c
a. ×:患者の被ばくは医療被ばくとなり、線量限度はない。
b. ×:放射線業務従事者として管理され、実効線量限度は、年間50mSv(5年間で100mSv)。
c. ○:妊娠可能な女性には3ヵ月で5mSvの線量限度を適用。
d. ×:管理区域とは、外部被ばくだけが問題になる区域(放射線管理区域)と内部被ばくおよび外部被ばくの両方が問題になる区域(汚染管理区域)をまとめた呼称。
e. ×:研究者も放射線業務従事者として法的に管理される。

3.放射線影響・防護について正しいのはどれか。2つ選べ

a. 個人線量計は胸部につける
b. 放射線による脱毛は確率的影響である。
c. LNT仮説とは放射線発癌を解釈する際に用いる。
d. IVRによる手指被ばくはオーバーチューブ式の方がアンダーチューブ式よりも多くなる。
e. 同一被ばく線量であれば、1回で被ばくした方が分割して被ばくするよりも影響は小さい。

3.解答 c、d 
a. △:説明不足で困惑させる少々意地悪な選択肢。「男性又は妊娠する可能性がないと診断された女性にあつては胸部、その他の女性にあつては腹部」に装着する(電離則)。さらに不均等被ばくの場合は最も高くなる部位に追加して装着する。間違っていないが、他の選択肢との関連で正答に含められない。
b. ×:しきい値(3Sv)のある確定的影響。
c. ○:LNT(Linear Non-threshold)仮説=放射線の被ばく線量と発がんのリスクに線形の関係があり、低線量でのしきい値はないと仮定する仮説。
d. ○:オーバーチューブ式は患者前面の空間が広く操作が行いやすいが、散乱線の影響を受けやすいなどの理由から術者の手指被ばくはアンダーチューブ式より多くなる。
e. ×:分割して被ばくした場合は時間経過による回復が生じるため生体への影響は小さい。

4.正しいのはどれか。2つ選べ。

a. 女性に対する放射線診断で10日ルールは守らなければならない。
b. 同一放射能で、同一距離からの18Fと99mTcの実効線量は同等である。
c. 授乳中の女性にガリウム検査を施行したため、3週間の授乳制限を行った。
d. 前立腺への125Iシード線源挿入後、様態が安定していたので一般病室管理とした。
e. 甲状腺機能亢進症に対して131Iカプセルを333MBq投与したので、入室させずに帰宅した。

4.解答 c、e
a. ×:10日ルールは1983年に国際放射線防護委員会(ICRP)により撤回されている。専門医会・医会のHPに意見が記載されている。
b. ×:核種が異なればエネルギーも違い、実効線量も異なる。18Fの方が大きい。
c. ○:クエン酸ガリウム(67Ga)は授乳している乳房に蓄積するため、授乳する場合は投与後2〜3週間程度の期間をとった方が望ましい(薬剤添付文書)。
d. △:誤解を生じやすい表現。125Iシード線源挿入後は「膀胱や尿道に脱落したシードは翌日までに尿中(体外)に排出されるため、患者を管理区域内に少なくとも1日入院させる」(医薬安第0313001号)。入院させる施設は「管理区域とした一般病室」でよい。説明不足のため誤りと言い切れないが、他の選択肢との関連で正答にできない。
e. ○:退出基準は500MBq(13.5 mCi)であり管理区域の病室に入院する必要はない。

以上、1〜4は 権丈 雅浩 会員(広島大学)

5. 解答 a
a. 誤: 診断用と参照用では画像の見え方が明らかに違う.
b. 正
c. 正
d. 正
e. 正

6. 解答
a. 正
b. 誤: 電離作用を利用.
c. 誤: 電離作用を利用.
d. 正:
e. 誤: 電離作用を利用.

7. 解答 e
目安は以下の通りである.
a. 誤:0.38 mSv
b. 誤:0.01 mSv
c. 誤:0.48 mSv
d. 誤:0.17 mSv
e. 正:1.15 mSv

8. 解答 c、 e
電離とは原子の軌道電子を軌道外にはじきとばす現象で、直接電離を引き起こせるのは十分な運動エネルギーを持った荷電性放射線である。
間接電離放射線: X線、γ線、中性子線
直接電離放射線: 電子線、β線、陽電子線、陽子線、α線、重陽子線

9. 解答 b、 e
電子線、光子線、速中性子線は入射表面からやや深い位置でピークを形成し、それ以降は減少する.
ブラッグピークを形成するの陽子が含まれる原子核の場合であり、α線(ヘリウム原子核)、陽子線、重イオン線などである。

10. 解答 c
a. 正
b. 正:ただし、磁場とは外部磁場のこと
c. 誤:T1には縦磁界の回復速度が反映される
d. 正
e. 正

以上、5〜10は 成田 雄一郎 先生(京都大学大学院医学研究科)

11.解答 d
 治療可能比(therapeutic ratio)は次式で表される。
 治療可能比=(正常組織の耐用線量)/(腫瘍組織の致死線量)
 よって55Gy/50Gy=1.1

12.解答a、d
この中ではリンパ球と腸上皮細胞の放射線感受性が高い。破骨細胞はその前駆細胞の放射線感受性が高いと考えられている。

13.解答a、d
a.正:RBEは評価する指標により異なる値を示す。
b. 誤:RBEはLETが100〜200keV/?のところで最も高く、これより高いLETではRBEは逆に減少する。
c. 誤:一部の細胞では低線量域で生物効果が逆に高まる。この現象を逆線量率効果と呼ぶ。
d. 正:毛細血管拡張性運動失調は放射線感受性遺伝病の一つである。
e. 誤:色素性乾皮症では、紫外線に対し高感受性であるが電離放射線に対しては特に高感受性を示すことはない。原因遺伝子はDNA二重鎖切断修復機構に関与しない

14.解答 c、d?
a.誤:S期では他の細胞周期に比べ放射線感受性は低い。これは、S期ではDNA二重鎖切断が主に相同組換え修復により修復されるためと考えられている。
b. 誤:相同組換え修復にEGF受容体は直接関与することはない。
c. 正:相同組換え修復が姉妹染色体を必要とし、潜在的致死障害からの回復はG0期で起こることから、相同組換え修復が潜在的致死障害からの回復に関与する可能性は低い。ただし、それに関して明確なevidenceがあるわけではない。非相同末端結合は全ての細胞周期で作用すると考えられるので、潜在的致死障害からの回復にも関与しているものと考えられる。
d. 正?:亜致死障害からの回復がどのような分子メカニズムによるかに関しては、DT40細胞(ニワトリBリンパ球細胞由で相同組換えが非常に起こりやすいことを特徴とする細胞)を用いた報告があるが限定的であり、まだ明確な結論が得られているわけではない。
e. 誤:相同組換え修復は主にS期で起こる。

15.解答 a、e
a. 正:低LET放射線に比べ高LET放射線では、酸素効果比は小さい値を示す。
b. 誤:アミフォスチンは、活性酸素のスカベンジャーとして作用し、放射線または化学療法の有害作用に対し正常組織を保護する。
C.誤:急性低酸素細胞は腫瘍血管が開いたり閉じたりすることにより一時的に低酸素状態になる細胞をいい、慢性低酸素細胞は血管から離れていることにより低酸素状態となっている細胞を指す。
d. 誤:照射後に酸素分圧を変化させても感受性は上昇しない。
e. 正:酸素分圧は0−100_Hgの範囲では酸素分圧が高いほど細胞の放射線感受性は
上昇する。

以上、11〜15は 細井 義夫 会員(東京大学院医学系研究科附属疾患生命工学センター))

16. 解答 a
a. 正:本邦に於ける罹患率は人口10万人比、男性0.4、女性0.2であり、好発年齢は15-25歳、40-60の2峰性である。低分化な扁平上皮癌が多く、放射線感受性が高く、部位的に手術が困難なため放射線治療が標準治療となる。化学療法も感受性があり、放射線治療との併用が基本となる。
b. 誤:人口10万人比で男性4.5、女性0.3、60歳代がピークで、喫煙との密接な関係が示唆されている。早期癌(T1-2N0)では声帯機能温存を目指した放射線治療が第一選択である。
c. 誤:手術のみが根治性を持つが、多くの場合は手術不能例であり、5年生存率は10%と予後は低い。放射線感受性は低く、線量増加の手段として腔内照射併用の報告が多いが、標準的治療としてのエビデンスはない。
d. 誤:膵癌の多くは進行膵癌、遠隔転移例であり、5年生存率は10-20%で予後は低い。膵癌細胞は放射線抵抗性であり、周囲に耐用線量の低い腸管、肝腎臓があるため、局所制御率を向上させるため化学放射線療法(5-FU)や術中照射などが用いられる事が多い。
e. 誤:悪性黒色腫は悪性度が高く、放射線感受性が低いことで知られる。根治治療は完全切除術であり、放射線治療は遠隔転移などの姑息的治療が主として行われる。(参考:放射線治療マニュアル、中外医学社)

17. 解答 a、 e
a. 正:「放射線治療ガイドライン2004(日本放射線科専門医会・医会)」によると正常小腸、大腸のTD5/5(5年間に5%の副作用を生じる線量)、50/5(5年間に50%の副作用を生じる線量)は1/3の場合でそれぞれ、50、55Gyと60、65Gyである。直腸の場合はTD5/5で60Gyと更に耐用線量が高い。
b. 誤:腹部の急性合併症では小腸炎、大腸炎として下痢、膀胱炎として頻尿、排尿時痛として出現する。
c. 誤:腸管に対する晩期合併症としては潰瘍、出血、狭窄、膀胱に対しては膀胱粘膜の潰瘍、膀胱萎縮がある。
d. 誤:蛋白漏出性胃腸症とは血漿蛋白とくにアルブミンが消化管内に異常にもれ出ることによって起こる低蛋白血症を主徴とする症候群で、腸壁から静脈に至るリンパ管の形成不全や閉塞やアレルギー性胃腸症、アミロイドーシスなどの毛細血管透過性の亢進、消化管粘膜上皮の異常、潰瘍性大腸炎やクローン病、メネトリエ病などの消化管の潰瘍性病変や悪性腫瘍などで生じる。
e. 正:有害事象として何を対象にしているのかが判らないが、急性反応としての腸管浮腫であれば、副腎皮質ステロイドが著効する。

18. 解答 b、 d
 放射線治療は手術と同じく局所治療であり、根治を目指す場合には播種、遠隔転移がないことが必須である。ただし症状の緩和を目的とした姑息的治療の場合はその限りではない。
a. 正:局所再発であり、遠隔転移がない。疼痛、血尿の症状があり、疼痛緩和の意味でも放射線治療の良い適応。
b. 誤:遠隔転移がないが、両側の癌性胸膜炎で再発しており、放射線治療の適応外。ただし、癌性胸膜炎から胸壁に腫瘤を来たしていて、疼痛などを生じた場合には姑息的放射線治療の適応となる場合もある。
c. 正:腹膜播種、多発肝転移(遠隔転移)があり、根治照射としての適応はないが、モルヒネでコントロール出来ない心窩部痛があり、症状緩和としての姑息的放射線治療の適応がある。
d. 誤:一瞬正解かと思う方もいると思う。引っかけ問題であろう。T1N0M0の喉頭癌そのものは根治的放射線治療の良い適応だが、本人が放射線治療を拒否し手術を希望しているのに照射はできない。他の選択肢から消去法で考えても間違い。
e. 正:骨軟部腫瘍の治療の主体は手術であるが、切除断端が5mm以内とマージンが不足しており、局所再発が懸念される。顕微鏡的レベルでの残存腫瘍の消失を目的とした術後照射の適応がある。

19. 解答 c
標的体積はICRUレポート50、62で規定されており、肉眼的腫瘍体積(GTV:gross tumor volume)、臨床標的体積(CTV:clinical target volume)、ITV(internal target volume)、計画標的体積(PTV:planningtarget volume)に分けられる。
GTVは画像や触診、視診で確認できる腫瘍体積を意味し、これには原発巣、リンパ節転移、あるいは遠隔転移巣も含まれる。術後照射や予防的照射の場合は、GTVがないということもありえる。CTVはGTVおよびその周辺の顕微鏡的な進展範囲、あるいは所属リンパ節領域を含んだ照射すべき標的体積である。ITVはCTVに呼吸、嚥下、心拍動、蠕動などの体内臓器の動きによる影響をインターナルマージン(IM: internal margin)として含めた標的体積を意味し、PTVはさらに毎回の照射における設定誤差(SM: set-up margin)を含めた標的体積を意味する。なおITVは、咽喉頭、肺縦隔、胸郭、肝胆膵、子宮、膀胱、前立腺などの部位で特に注意が必要である。以上の定義より、根治的な照射ではGTV ≦ CTV ≦ ITV < PTVの不等号は常に成立する。
(参考:放射線治療計画ガイドライン2004、日本放射線科専門医会・医会編)

20. 解答 b、 d
 全中枢神経系照射とはいわゆる全脳、全脊髄照射のことであるが、随芽腫、低分化の脳質上衣腫、胚腫(germinoma)などクモ膜下腔に進展、播種を来しやすい腫瘍に適用する。
誤:口腔粘膜からの胎児原基から発生する。良性腫瘍だが周囲への浸潤傾向が強く、50-60Gyの局所への術後照射が有効。
正:小児の小脳虫部に好発する悪性度の高い腫瘍で放射線感受性が高い。外科的切除後の放射線照射が必須で、全脳全脊髄に30-35Gy照射し、局所に20Gy程度追加照射を行う。化学療法との併用の有効性が報告されており、その場合は全脳全脊髄照射の線量を25Gy程度に減量する。
誤:良性腫瘍だが手術後に再発を繰り返す(malignant meningioma)には局所照射を行う(50-60Gy)。最近では定位放射線治療(SRT)を行うこともある。
正:松果体部に好発するが、播種する頻度が高く、全中枢神経系照射の適応となる。全脳全脊髄に30Gy、局所に40Gyの照射が基本だが、化学療法の併用により全中枢神経系照射の線量が減量される傾向にある。
誤:悪性度が高く、浸潤傾向が強い腫瘍で、可及的摘出術後に拡大局所照射(50Gy程度)を行った後、局所に限局して更に10-20Gy程度のブースト照射を行う。

以上、16〜20は 坂本 隆吏 会員(熊本大学大学院医学薬学研究部)

21. 解答 b、 c
誤:声門癌T1N0では遠隔転移は極めてまれであり、通常局所治療のみを行う。
正:咽頭粘膜炎、皮膚炎、嗄声などが主な急性合併症である。
正:ウェッジフィルターを用いない場合、声帯の背側で線量の低下が生じる。
誤:声門癌T1N0では領域リンパ節転移は少ないため局所のみの照射を行うが、この場合、当初から頚髄は照射野に含まれない。
誤:通常使用するエネルギーは4-6MVであり、10MVのX線では治療成績が低下することが報告されている。

22. 解答 a
温存手術後に残存乳房への照射が推奨されるが、照射が可能な症例に限られる。つまり(1)妊娠中(2)同側胸部への照射の既往(3)照射体位がとれない(4)患者が照射を希望しない(5)重篤な膠原病を有する、などの場合は照射の適応がなく、中でも(5)について、強皮症、全身性エリテマトーデスは照射の相対的禁忌である。照射なしで局所再発リスクが増えることは乳房切除で避けることができる。
b〜e. いずれも再発リスクに影響する因子であるが、温存の非適応とはならない。

23. 解答 d
ほとんどの患者に画像上の肺臓炎像は出現するが、臨床症状を伴うことは今日の乳癌術後照射ではまれであり2-3%程度である。典型的には照射後1〜3ヵ月後に、乾性咳、呼吸困難感、発熱などを生じ、軽度の場合は対症的に観察するが、ごくまれに照射野外に広がる肺臓炎を認めた場合にはステロイド投与を要することもある。

24. 解答 a、 c
正:限局型とは、病巣が一側胸郭に限局し、同側肺門、両側縦隔〜鎖骨上窩リンパ節までにとどまるものとし、それ以上は進展型とされる。
誤:予防的リンパ節領域としては、通常、同側肺門、気管分岐部リンパ節、および縦隔リンパ節領域まで。鎖骨上リンパ節転移がある場合は同部位も含めるが、対側肺門および転移のない鎖骨上リンパ節は含まない。
正:通常分割法よりも生存率が改善することが示されている。
誤:一般的にPE療法(シスプラチン、エトポシド)を中心とした化学療法が併用される。
誤:完全寛解例に対するメタアナリシスで予防的全脳照射による3年生存率の改善が認められ、現在は標準治療法に組み込まれるようになった。

25. 解答 b、 e
正:全体としては脳への照射は生存率には寄与しないが、症状緩和を目的とした放射線治療の適応となりうる。
誤:I期の第一選択は手術であるが、医学的手術不能または手術拒否例で定位的放射線治療の適応となり、この場合化学療法を併用することはない。また、術後(または定位照射後)補助化学療法の有用性は示されてきているが、その適応については今後の検討課題の1つである。
正:肉眼的腫瘍部には60Gy/30回以上の線量が必要とされ、今後は照射範囲を縮小し線量を増加する試みも行われている。特に照射単独の場合はより多くの線量を要すると考えられる。
正:40-44Gy程度で脊髄を照射野からはずし、肺は20Gy以上照射される正常肺の体積ができるだけ小さくなるように(35%以下になるよう)計画することが重要である。
誤:対側縦隔リンパ節転移(N2)に対しては、外科的切除の追加の意義などについて検討の余地があり臨床試験が必要であるが、日常診療においては化学放射線療法が勧められる。

以上、21〜25は 佐貫 直子 会員(大船中央病院)

26. 解答 d
誤:外部照射・腔内照射の組み合わせが標準治療である。
誤:腺癌で治療成績が不良である。
誤:一過性を含めて20-40%程度である。

誤:生存患者では年0.3%ずつ発症するとの記載があり、1年以内とは言いがたい。

27. 解答 c, d
前立腺限局の早期癌が適応である。cT3以上、遠隔転移例は適応とならない。
a,b,e:適応である。American Brachytherapy Society(ABS)によるrecommendationでは、I125組織内照射単独が適応となるのはT1〜T2a かつ Gleason2-6かつ PSA < 10ng/ml とされるが、日本国内では施設により適応が若干異なる。
c,d:不適

28. 解答 a、d
不適応:緊急照射による神経症状の改善は期待しにくい。
適応
適応
不適応:癌性胸水は適応とならない
適応:化学療法が奏功しない症例で適応となる。

29. 解答 e
リスクにより3群に分けたRTOG studyの結果によれば、それぞれの選択肢のmedian survivalは
e…7.1ヶ月
a、c…4.2ヶ月
b、d…2.3ヶ月 であった。

30. 解答 c、d
放射線治療の適応となる良性疾患としては他に、動静脈奇形や血管腫、翼状片などもある。

以上、26〜30は 鈴木 修 会員(大阪府立成人病センター)

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