1.　 解答　e
頭部単純CTの二断面が提示されている。左側頭部に骨折が見られる。その直下には両凸形の高吸収域が見られる。骨折部の直下にあることと，その形状から硬膜外出血と考えられる。また同部には空気によるものと思われる著明な低吸収域が見られ，開放性の骨折であることが示唆される。血腫と対角線上にあたる右前頭葉の皮質に高吸収域が見られ，周囲の白質は軽度の低吸収を示す。cotrecoup injuryによる脳挫傷であるものと思われる。脳室内に高吸収域が見られ，脳室内出血が示唆される。以上から硬膜下出血は存在せず，解答は e となる。
一般に硬膜下出血は三日月形の高吸収を示すが両凸形を示す硬膜下出血もある。逆に硬膜外出血で三日月形を示すものもある。しかし本例では血腫の近傍に骨折がみられることから中硬膜動脈からの出血による硬膜外血腫であると考えてよい。

2.　 解答　d
MRI のT1強調矢状断像とT2強調矢状断像で鞍上部を中心とした領域が提示されている。T1強調像では鞍上部に高信号のSOL が描出されている。同SOL はT2強調像でも高信号を示す。正常の下垂体はトルコ鞍内に描出されており，後葉の高信号もT1強調像で確認できる。下垂体柄は確認困難である。松果体部には石灰化によると思われる低信号が見られる。選択肢として提示されたものはいずれもこの部位に好発するものである。
髄膜腫：髄膜腫は一般にT1強調像でもT2強調像でも正常の灰白質と同等の信号強度を示すことが多く，本例のようにT1強調像で著明な高信号を示すことはまれである。
下垂体腺腫：下垂体腺腫の鞍上部への発育はよく見られる。また下垂体卒中では出血後の時期によっては，本例の様にＴ１強調像で高信号を示す可能性がある。しかし出血ではT2強調像でniveau がみられることが多い。また本例の場合は腫瘍の主座が鞍上部にある点も非典型的といえる。
胚芽腫：鞍上部は松果体部に次いでの好発部位である。MRIではT1強調像，T2強調像とも灰白質と同等の信号強度を示すことが多い。
頭蓋咽頭腫：大部分が鞍上部に存在し，鞍内の成分は小さいことが多い。嚢胞状で一部が充実性の腫瘍であり，T1強調像で低信号，T2強調像で高信号のものが最も多い。しかし信号強度は症例により様々であり，内容液の蛋白濃度が高い，あるいは出血を伴うことにより，本例のようにT1強調像で高信号を示すことも見られる。
視神経グリオーマ：MRI ではT1強調像で低信号，T2強調像で高信号の非特異的な信号強度を示す。視神経に沿った形状となるのが特徴である。
以上から鞍上部でT1強調像，T2強調像で均一な高信号を示しうる腫瘍として dの頭蓋咽頭腫が正解となる。

3. 解答　b
頭部単純CTの二断面が提示されている。左シルビウス裂に高吸収域が見られる。また左側頭後頭部の白質は軽度の低吸収を示す。鞍上槽右側には点状の高吸収域が見られる。
CTからくも膜下出血の状態であることがわかり，病歴からおそらく動脈瘤の破裂によるものと思われる。診断は簡単であるが，設問の選択肢が難しい。以下選択肢について検討する。
(1) 鞍上槽右側の高吸収域は動脈の蛇行が著しい場合であれば内頸動脈の石灰化としても適合する像と思われるが，後床突起の一部である可能性もある。今回提示された画像のみではわからない。
(2)右側頭葉には線状のわずかな低吸収があるものの蝶形骨によるundershooting artifactであり，脳梗塞ではない。
(3)くも膜下腔にはっきりした高吸収域があるので，診断確定のための髄液採取は行う必要はない。
(4) 血管造影は早期に行う。適切な血管造影であれば再破裂の誘発の危険性は極めて低い。
(5) 血管造影で動脈瘤が見つかれば，多くの場合はクリッピング術を行う。今日では脳底動脈動脈瘤など部位によってはコイルによる塞栓も行われている。
以上から2，3，4 の選択肢はまちがいである。消去法で b を正解とする。

4.　 解答　ｂ
頚髄のMRI が提示されている。矢状断で単純T1強調像と造影T1強調像である。延髄から頚髄のほぼ全長にわたり，延髄，脊髄の拡張像と内部の低信号域が見られる。造影後のMRIではC6レベルで脊髄内に強く増強される結節像が見られる。また印刷では不明瞭だが結節像と連続して線状の増強像も見られるようである。
脊髄内の嚢胞性病変に，強い増強を受ける結節を伴うことから，脊髄血管芽腫の像と考えられる。空洞症や嚢胞形成は小脳発生例で多く見られるが，その壁は増強されない。
腫瘍血管によるflow void 像もしくは増強像がみられる事があり，本例での線状像も腫瘍血管によるものと思われる。
以上から正解はb の1，2，5 である。
他の選択肢について。(3)小脳扁桃は大孔よりも上にある。Chiari奇形はない。(4) 上衣腫は髄内腫瘍として最も頻度の高いものである。腫瘍本体はT2強調像で高信号，T1強調像で脊髄と等信号となり，造影剤でやや不均一によく増強される。頭側と尾側に出血の既往を示唆するT2強調像で低信号の領域を伴うことがある。嚢胞を合併する事もあるが，本例のように腫瘍血管像が描出される事はない。
（以上1〜4は県立奈良病院・田岡俊昭会員）

5.　 解答　c
両側横隔膜が低位で平坦化しており，肺野の透過性も亢進し過膨脹の所見である。両側の中下肺野に bronchial cuffing や tramline が認められ，気管支壁の肥厚がある。また気管支に沿うように小結節影が多数認められる。肺胞性陰影は認めない。びまん性汎細気管支炎は呼吸細気管支を主座とした慢性炎症性疾患であり，臨床症状は咳，痰および労作時呼吸困難である。細気管支狭窄のため air trappingによる肺の過膨脹が生じる。肺の過膨脹，気管支壁の肥厚，小結節影の読影がポイントである。

6.　 解答　a
胸部Ｘ線正面像では両肺にびまん性に不整な線状影の増強と粒状影があり，左中下肺野には浸潤影も認められる。左横隔膜が軽度上昇し，左肋骨横隔膜角が不明瞭になっている。CTでは著明な肺血管影の肥厚を認め，気管支(B3b)壁の肥厚と内腔の狭小化を伴っている。小葉中心性に分布する結節と胸膜や血管に接する結節を多数認める。これらの所見から癌性リンパ管症が最も考えられる。リンパ路を含む気管支壁，肺血管周囲間質，小葉間隔壁，肺胸膜などが癌の浸潤により肥厚する。肺の癌性リンパ管症は胃癌，乳癌，肺癌，膵癌などの腺癌でよく認められる。肺血管影の著明な肥厚が特徴である。

7.　 解答　ｃ
胸部Ｘ線正面像では左肺門に重なって陰影が認められ，上肺野にかけても淡い陰影を認める。陰影はわりと内部均一で血管影が透見できる。陰影の接する左第２弓と第３弓の上部が消失している。気管が左方へ偏位し，左肺門が軽度挙上して左横隔膜も上昇している。側面像では前胸壁に沿った陰影が認められ，陰影の後縁は偏位した左大葉間裂である。
これらの所見から左上葉の無気肺と診断できる。air bronchogramを認めず，また症状とも考え合わせ肺門型肺癌による閉塞性無気肺と考えられる。通常左上葉無気肺では大動脈弓と心左縁は消失するが，この症例では無気肺が高度で下葉が代償性にかなり過膨脹したため認められたと考えられる。
(1) × 左肺門部の陰影は腫瘍だけでなく多くは無気肺によるものと考えられる。
(2) ○ 肺門型肺癌では気管支ファイバースコープが診断に最も有用で，多くの場合可視範囲内に直接所見が得られる。
(3) ○ 左大葉間裂は前方へ偏位している。
(4) × 肺門型肺癌は扁平上皮癌の発生が多い。
(5) × ガリウムシンチグラフィーは有用ではない。

8.　 解答　a
縦隔に重なって腫瘤影が認められる。腫瘤影の上縁は鮮明な辺縁を形成しており，気管を横切って左右の胸部へ連続している。このような辺縁は縦隔内の病変ではありえない。もし前縦隔腫瘍なら右第１弓が消失するはずであるし，後縦隔腫瘍なら下行大動脈の辺縁が不明瞭になるはずである。中縦隔腫瘍とするとこれほど大きな腫瘤がるあるわりには気管の偏位や変形がないのはおかしい。またこの腫瘤影から肺内ということもありえない。
腫瘤の上縁はＸ線束と平行になる丸い辺縁をもっており，下縁はなだらかに移行していると考えられる。
（以上5〜8は大阪大学・富山憲幸会員）

9.　 解答　d
Pneumoconiosis の診断が出来れば解答は簡単。
特に右図の卵殻様石灰化（Egg shell calcification）は特徴的所見であり，大塊状影が pneumoconiosis の所見であることを知っておけば右肺上葉の陰影が無気肺や空洞結節影でないことは明らか。多発性粗大輪状影は卵殻様石灰化に対する引っかけの選択肢であろうか。

10. 解答　e
図にみられる radiopaque shadow は辺縁が smooth で内部に石灰化や空洞を伴わない。また正常の肺血管影が mass の部に透見出来ることから肺外の腫瘤であることが伺われる。これらより，肺癌や肺結核は否定的であろう。葉間裂の胸水は部位を考えると，右上葉の volume loss がない限りこの部位に葉間裂があるとは考えにくく否定的と思われる。

11. 解答　a
上縦隔部に主座をもつ mass lesion があり，かなりdense な陰影を呈している。縦隔側から右肺にかけては mass は比較的なだらかな立ち上がりを示し，辺縁は smoothである。気管の圧排や偏位に関しては印刷された写真の条件からは判定しにくいが若干左方に圧排されているか？少なくともmass は上方は甲状腺下部のレベルまでは存在しているようである。また内側は正中よりやや左側まで存在しているようである。 mass の局在と広がりを考えると肺癌・胸膜腫瘍は否定的。動脈には動脈硬化性の変化はあるが aorta の陰影を見る限り拡張や蛇行はなく，分枝の動脈瘤形成を示唆する所見に乏しい変化である。またこれだけの大きい奇静脈拡張であれば心陰影に重なる拡張した奇静脈が見えてくるはずである。

12. 解答　a
正面像のみの出題であり，cardiac chamber の拡大の判定にはやや難しい面もあるが，左図はASDの所見として矛盾しないと思われる。ただし，VSDでも同様の所見を呈する症例もあり，右心房部に重なる double density を左心房の拡大ととるとVSDを否定し得なくなるが，時計方向回転に伴う左心房の位置のずれにより生じたものと考えるのが適当か。また右心房の拡大を思わせるいわゆる右第2弓部の突出が著明ではないが，やはり時計方向回転に伴うものと考えると右心房の拡大を否定し得ない(側面像や斜位像があれば簡単に判定できるのであるが…)。明らかな所見としては肺動脈は太く，特に上葉枝の拡張が目立ち肺血流の増加が伺われる。肺動脈本幹は左に凸となり，心尖部はやや挙上し右心室の拡大が示唆され，時計方向回転があるようである。また，大動脈弓は小さい。
右図では少なくとも時計方向回転はなく選択肢(4)は否定できる。また，僧帽弁疾患を示唆するような左心房拡大や肺鬱血を疑わせる所見に乏しく選択肢(5)も否定的と思われるが，気管支透亮像がはっきりしない写真であり選択肢として(5)は迷うところではある。（上行大動脈の elongation による蛇行が，double density 様に見えることを鑑別させたいのであろうが，印刷があまり良くない。）

13. 解答　b
チアノーゼを伴う先天性心疾患で発育遅延がみられ，典型的木靴心である。Tetralogy of Fallot の診断がつけば解答は簡単である。(2)の心尖部挙上は右室肥大の所見であり写真を見ずとも否定できる。大動脈弓は右側大動脈弓で右側を走行する下行大動脈がみられる(aberrant left subclavian arteryもみられる)。選択肢(4)は Fallot 四徴症の中の心室中隔欠損に対する引っかけ問題か。肺血管影に乏しく肺血流は減少しており選択肢(1)は正しい。もちろん選択肢(5)は正しい。
（以上9〜13は大分医科大学・田中良一会員）

14.　解答　c
この問題のヒントは左右側臥位像にある。これをわざわざなぜ出したのかを考えてみるとよい。立位正面像と左右側臥位像を見比べてみると立位正面像と右側臥位像との間にはあまり大きな変化はない。右側臥位像では左肺野外側部に透過性の悪い部位がみられるが，これは右側を下にして撮影しているためその部位の換気が悪くなっているのであり，明らかな異常とは言えない。しかし，左側臥位像では，一見して心陰影が左側に偏位しておりこれが異常所見だとわかる。立位正面像と右側臥位像が正常で左側臥位像のみで心陰影が左側に著明に偏位していることを考えるとｃの左心膜欠損症が疑われる。これは本症例の心音図上の所見とも一致する。ａ，ｄは立位正面像で心陰影の拡大や肺血管影の増強などを示す。ｅは右室の一部右房化をきたす先天性疾患で心陰影の拡大，三尖弁閉鎖不全や心房中隔欠損症による右→左短絡，肺血管影の減少をきたす。bは右肺及び右肺動脈の低形成と右肺静脈の下大静脈への還流異常などを伴う先天性疾患で，右心陰影外側に scimitar signと呼ばれる三日月状の陰影がみられる。本症例では肺野に明らかな異常はなく，立位正面像で明らかな心拡大も見られない。

15. 解答　a
写真は胸部側面単純Ｘ線写真である。下肺野の心陰影に沿った形で石灰化がみられる。まず，この石灰化は肺の辺縁の石灰化ではなく胸膜の石灰化ではない。心室瘤のような瘤辺縁の石灰化でもない。腫瘍を思わせる腫瘤影はなく，腫瘍の石灰化でもない。迷うとしたら冠状動脈の石灰化か心膜の石灰化だが，冠状動脈の石灰化を有している人は虚血性心疾患を合併していることが多く，単純写真での好発部位は左心縁の上縁に沿ったCAC（coronary artery calcification）traiangleと言われる部位であり，形も冠状動脈の走行に沿った心上縁から連続した蛇行状の石灰化が一般的には見られる。この側面像からは心上部の辺縁に沿った石灰化が見えており，心膜の石灰化が疑われる。
心膜の石灰化といえば 慢性収縮性心膜炎である。病因は特発性が多く，ついで結核性のものが多い。治療は石灰化した心膜の切除術である。

16. 解答　e
写真は左肩中心とした単純Ｘ線写真である。鎖骨中から遠位端，肩甲骨，上部肋骨や上腕骨などの透過性亢進が見られる。上部肋骨近位端には骨折後の偽関節様の所見も見られる。このＸ線所見から，瀰漫性に脱灰が起こっていると予想される。鑑別としては，副甲状腺機能亢進症や osteoprosis が疑われる。ただし後者は本症例では年齢が若いというところから除外される。副甲状腺機能亢進症は２：１で女性に多く40〜60代にピークがある。血中Caの上昇，P低下，腎，軟部組織の石灰化，尿路結石，関節痛，病的骨折などをきたす。その他，副甲状腺機能亢進症の骨病変としては，骨膜化骨吸収，brown tumor， rugger jersey spineなどが見られる。左上腕骨に見られる透亮像は brown tumor が疑われる。
副甲状腺機能亢進症を疑った場合，まず(4)の頚部超音波で，副甲状腺腺腫の有無を確認し，また生化学検査で血中Ca，Pの値を測定するべきである。osteoprosis では(2)の骨塩定量が行われる。

17. 解答　e
小骨盤入口部右側に小石灰化が見られる。位置的には右尿管，虫垂付近である。その他の所見として特に左腹部の腸管内にニボーの形成が見られる。ニボーが見られることから，腸管内の機械的閉塞や汎腹膜炎による麻痺性イレウスの存在が疑われる。ニボーの形成と虫垂付近の結石，小児の徐々にひどくなる腹痛，WBCの上昇と炎症症状を総合して考えるとｅの穿孔性虫垂炎が最も考えられる。
虫垂結石は単純Ｘ線写真で急性虫垂炎の8〜10％にみられ，急性腹症の小児の単純Ｘ線写真でみられれば急性虫垂炎の可能性が高い。単純Ｘ線写真での虫垂結石は虫垂炎の診断の最も重要な所見で虫垂炎は壊死性または穿孔性であることが多い。一般的には50％が穿孔性である。虫垂穿孔で遊離ガスを認めることはまれである。虫垂結石があれば，無症状であっても，炎症，ついで穿孔の経過を取ることが多いので虫垂切除が望ましいとされている。

18. 解答　c
写真の左脛骨骨幹部に厚い骨膜反応が見られる。左膝関節に痛みを訴えているが明らかな骨折線は見られない。また骨腫瘍を思わせるような腫瘤や骨破壊なども見られない。痛みがあり骨膜反応のみのＸ線所見を会わせ考えるとストレス骨折が疑われる。これは骨に反復して加わる外力が原因となっておこる骨折である。ストレス骨折の症状は痛みが主体で運動によって痛みが増強する事が多い。骨シンチグラフィは単純Ｘ線写真で所見が得られない時期でも陽性所見を示し，ストレス骨折の早期診断に役立つ。逆に骨シンチグラフィで異常がなければストレス骨折を否定できる。小児におけるストレス骨折はそれほど珍しくなく活発な運動を行っていない子どもにもみられることがある。その原因として発育過程の筋肉の発達の不均衡が考えられている。小児で一番多い部位は脛骨近位部である。小児では特に腫瘍や骨髄炎との鑑別が問題になる事が多く，骨生検まで行われる事もあるが，ストレス骨折が疑われる場合は安静により症状の改善が得られるかどうか経過観察を行うべきである。
（以上14〜18は昭和大学・山西健司会員）

19. 解答　e
38歳であり，骨端線は閉鎖している。腫瘍は橈骨の遠位に位置する。腫瘍の性状として，菲薄化した骨皮質と膨隆を伴う透亮像を認める。骨皮質には破壊がないことから，最も考えられるのは(5)の骨巨細胞腫である。(1)の骨嚢腫には通常，図のような骨皮質の膨隆は見られないので，解答は(4)(5)とすべきか。しかし骨転移には通常は骨皮質の破壊性の変化が見られてもよいと考える。

20. 解答　e
e の Achondroplasia を選択したい。Ｘ線学的な特徴として，正面像では正常人に反し下位腰椎へ行くに連れ椎弓根間距離の短縮が見られる。側面像では椎体が弾丸状に変形し，bullet-nosed deformityを呈する。
他の選択肢のX線学的な特徴
・Hurler症候群〜側面像で inferior tongue
・Morquio症候群〜central tongueと扁平椎
・骨形成不全症〜骨幹が障害され，脊椎骨では脆弱により骨軟化症，骨粗鬆症
などと同様につぶれて fish vertebra を呈し，むしろ椎弓根間は広がって見える。
→おのおのの典型像を教科書でチェックしてください。

21. 解答　d
提示された写真内には上下腹にわたって，大小さまざまのポップコーン様の石灰化が多発して認められる。その分布から尿管結石は考えにくい。静脈石は通常坐骨棘以下に多発し，石灰化の性状も，均一で円形の強い石灰化として見られる。化骨性筋炎は分布から考えにくい。53歳男性であるので子宮筋腫はありえないが，仮に出題が女性であったとしても，子宮筋腫は粗大な腫瘤中のカリフラワー状の石灰化として見られることと，分布としても考えにくい。

22. 解答　c
胃前庭部後壁に走行，太さに変化を伴った粘膜ひだの集中像をを伴う陥凹性病変が存在し，典型的なIIcの所見と考えられる。
（以上19〜22は名古屋市立大学・深谷信行会員）

23. 解答　d
造影CTで右下腹部に water density を示す mass が認められる。US で mass はposterior echo enhancement を伴っており，cystic mass が考えられる。mass の壁は薄く，周囲の変化が乏しい。注腸検査では mass による ileum，cecum の圧排がみられる。以上の所見から虫垂の粘液瘤が考えやすい。

24. 解答　c
注腸検査では descending colon に伸展不良を示す部分がみられ，いくつかの不整形の憩室を伴っている。CTでは病変部周囲の fat densityが上昇しており，炎症の波及を示唆する。以上の所見から憩室周囲炎が考えやすい。

25. 解答　a
直腸の左側に表面が顆粒状を示す広基性の隆起性病変が認められる。病変は比較的大きく，直腸の壁不整や狭窄性変化はみられない。villous adenoma が考えやすい。villous adenoma は直腸やS状結腸などの大腸に好発し，癌の合併率が高い。また病変は横に発育する傾向が強く，病変の多くは粘膜固有層内に限局する。

26. 解答　c
単純CTで肝 S4の腹側に high density を示す類円形の病変が認められ，造影CTで病変の造影効果は乏しい。MRI では病変はT1強調像で軽度の low intensity，T2強調像で high intensity を示す。これらの所見は粘液の存在を示唆する。病変内部に粘液が存在すること，部位が S4腹側であることから前腸性肝嚢胞が考えやすい。
（以上23〜26は和歌山県立医科大学・園村哲郎会員）